В настоящее время в России сложилась критическая ситуация по обезвреживанию опасных (в том числе медицинских) отходов, которая ставит под угрозу экологическую безопасность государства. Положение усугубляется отсутствием экономически эффективных нормативно-правовых, институциональных и организационных условий в области обращения с такими отходами. Чтобы помочь всем заинтересованным структурам эффективно организовать работу с опасными отходами на федеральном и региональном уровнях и создать оптимальную бизнес-модель управления, мы, начиная с «ТБО» № 10, 2013 г., публикуем цикл статей, посвященных различным аспектам обращения с опасными (в том числе медицинскими) отходами. В предлагаемой вашему вниманию очередной статье цикла даются решения практических задач в сфере обращения медицинских и биологических отходов, образующихся в учреждениях медицинского профиля.
Причины неправильного обращения с отходами внутри учреждения кроются в отсутствии осведомленности персонала учреждения и его пациентов об опасностях медицинских отходов для здоровья, а также в недостаточной подготовке персонала в сфере надлежащего управления отходами, отсутствии самой системы управления, недостаточные финансовые и кадровые ресурсы. Многие учреждения либо не имеют надлежаще подготовленных внутренних (локальных) нормативных актов, либо не обеспечивают их соблюдение.
Важный вопрос — четкое установление ответственности за обращение с отходами и их размещение. Для обеспечения безопасного и устойчивого управления отходами учреждения финансовый бюджет внутриучрежденческой системы (ВУС) должен включать все расходы, связанные с обращением с отходами, как внутри, так и вне учреждения, то есть до конца их технологического цикла.
Основные элементы для формирования внутриучрежденческой системы обращения с отходами
- Определение ответственных лиц, занимающихся вопросами планирования и финансирования обращения и обезвреживания отходов внутри учреждения.
- Повышение осведомленности персонала учреждения и его пациентов о рисках, связанных с обращением с отходами, о безопасных и надежных методиках, применяемых в данной области.
- Выбор безопасных и благоприятных для окружающей среды вариантов управления отходами в целях защиты персонала и пациентов от опасностей во время сбора отходов, их временного хранения, межкорпусного транспортирования, обработки и удаления с территории учреждения.
ВУС обращения с медицинскими и биологическими отходами включает в себя следующие этапы:
- образование отходов;
- раздельный сбор отходов по классам опасности (в местах первичного образования отходов);
- обеззараживание (обезвреживание) отходов;
- внутриучрежденческое перемещение отходов в места временного хранения;
- транспортирование отходов (удаление отходов с территории учреждения);
- обезвреживание (размещение) отходов, формирование отчетности.
Технологическая структура ВУС управления отходами
Технологическая схема сбора, транспортирования и обезвреживания отходов в учреждении включает следующий комплекс мероприятий, исполнение которых должно быть документально закреплено за соответствующими конкретными исполнителями (медперсоналом):
- правильная организация мест первичного и раздельного сбора отходов в отделениях учреждения. Места сбора должны быть максимально приближены к источнику образования отходов для облегчения работы персонала и обеспечения соблюдения санитарно-эпидемиологических правил;
- наличие комплекта одноразовой упаковки, надежные методы ее герметизации; предварительное определение потребности в такой упаковке в зависимости от профиля лечебно-диагностических отделений и морфологического состава собираемых отходов. В настоящее время эту проблему можно решить за счет использования одноразовых пластиковых пакетов, емкостей (контейнеров), надежных элементов (механизмов) их герметизации (с помощью клипс, замков или термического запаивания) и оборотных герметичных контейнеров различной вместимости, соблюдение трехстеночного принципа их сбора;
- соблюдение действующих санитарноэпидемиологических требований к безопасному транспортированию одноразовой упаковки с мест первичного сбора отходов до мест их временного хранения в отделениях. Для этих целей необходимо предусматривать транспортные тележки и контейнеры для временного (не более нескольких часов) хранения отходов в отделениях;
- транспортирование отходов из отделений учреждения до оборудованной корпусной контейнерной площадки;
- транспортирование заполненных отходами контейнеров до мест переработки и размещения отходов;
- создание рациональной транспортной сети удаления отходов из учреждения;
- оснащение учреждения холодильным помещением для временного хранения отдельных групп отходов (пищевые отходы) при температуре окружающей среды более 15–20 °С;
- проведение дезинфекции инвентаря, автотранспорта и подразделений учреждения на всех этапах транспортирования отходов;
- разработка системы организационных и санитарно-гигиенических мероприятий в случае аварийных ситуаций;
- термическое обезвреживание отходов на специализированном предприятии с применением высокотемпературных технологий и организация вывоза зольных остатков с последующим их захоронением на специальных полигонах.
Прежде чем сформировать программу и реализовать на ее базе ВУС, объединяющей все вышеуказанные процедуры, определить ответственность исполнителей на каждом этапе обращения с отходами в учреждении (с внедрением действенных и безопасных технологий), необходимо провести инвентаризацию и оценку объемов образования отходов, определить, где и сколько образуется отходов по классам их опасности и морфологическому составу.
После инвентаризации отходов необходимо провести инвентаризацию проблем, существующих в учреждении при обращении с отходами и которые необходимо ликвидировать в процессе внедрения ВУС. Эти проблемы, как правило, довольно типичны, но тем не менее их необходимо зафиксировать: отсутствие специально окрашенных одноразовых емкостей для режущих и колющих отходов, неправильная организация системы раздельного сбора и удаления отходов, хранение использованных люминесцентных ламп в негерметичных контейнерах, доступ посторонних людей и животных к отходам, смешивание отходов различных классов опасности с ТБО, пищевыми отходами в контейнерах на площадке сбора мусора, не выполнение графика вывоза, переполненность контейнеров; открытый доступ к пакетам со шприцами, иными медицинскими инструментами и др.
Хотя в каждом учреждении (согласно положениям СанПиН 2.1.7.2790-10) имеется схема обращения с медицинскими отходами, не всегда проводятся расчеты по количественному и качественному составу образуемых отходов, а также их тщательный учет. Кроме того, зачастую трудно ответить на вопросы: действительно ли отходы доставляются к месту обезвреживания и размещения на специализированном транспортном средстве, обладает ли подрядчик необходимым профессиональным опытом и лицензией на обезвреживание отходов.
Общая ошибка руководящего персонала медицинского учреждения — это убежденность в том, что в момент передачи отходов перевозчику их ответственность и риски переходят к последнему. К сожалению, юридически это не так. Учреждение несет полную административную ответственность до конечного этапа технологического цикла отходов.
Представленный в статье вариант проектирования системы обращения с отходами позволяет комплексно и экологически безопасно решить проблемы управления медицинскими отходами на уровне учреждения.
В соответствии с действующими Санитарными правилами СанПиН № 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 декабря 2010 г. № 163, сбор, временное хранение и вывоз отходов следует выполнять в соответствии со схемой обращения с отходами, принятой в данной организации, осуществляющей медицинскую и (или) фармацевтическую деятельность. В этой схеме должны быть указаны:
- качественный и количественный состав образуемых отходов;
- нормативы образования отходов, разработанные и принятые в субъекте Федерации;
- потребность в расходных материалах и таре для сбора отходов, исходя из обязательности смены пакетов 1 раз в смену (не реже 1 раза в 8 часов), одноразовых контейнеров для острого инструментария — не реже 72 часов, в операционных залах — после каждой операции;
- порядок поэтапного и раздельного сбора отходов по их классам опасности и морфологическому составу;
- порядок и места временного хранения (накопления) отходов, кратность их вывоза;
- применяемые способы обеззараживания (обезвреживания) и удаления отходов;
- порядок действий персонала при нарушении целостности упаковки (рассыпании, разливании отходов);
- организация обучения персонала правилам эпидемиологической безопасности при обращении с отходами.
Качественный и количественный состав образуемых отходов
В учреждении (вне зависимости от его профиля и коечной мощности) образуются группы отходов, различные по качественному, количественному и морфологическому составу. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстильных отходов данные три фракции в совокупности составляют более 90% всех отходов учреждения. Кроме этого следует отметить значительное увеличение удельного веса полимерных материалов, составляющих в последние годы 10% и более в общей структуре отходов (см. табл.).
Группы отходов лечебно-профилактических учреждений
Группы отходов | Описание отходов |
Биологические | Патологоанатомические отходы (удаленные конечности, органы, кости, ткани, опухоли, биоптаты, плацента и т. п.). Трупы лабораторных животных и др. |
Бумага | Упаковочный картон, писчая бумага, пакеты, газеты и т. д. |
Текстиль | Использованные бинты, вата, салфетки, марля и т. п. |
Полимерные отходы | Использованные одноразовые шприцы. Использованные одноразовые системы переливания крови. Использованные одноразовые системы для инфузионных растворов. Использованные одноразовые чашки Петри и другие полимеры |
Металл | Сломанные медицинские инструменты, скальпели, иглы для шприцев, проволочные шины и т. п. |
Стекло | Ампулы, банки, флаконы, пробирки, чашки Петри и т. п. |
Лабораторные отходы, относящиеся к категории «инфекционные» | Отходы микробиологических лабораторий (патологический материал, среды с патогенными микроорганизмами). Отходы клинических, биохимических, гистологических лабораторий (кровь, моча, патогенный материал и др.) |
Фармацевтические препараты | Твердые, жидкие химикаты. Дезинфицирующие средства. Токсичные вещества. Фармацевтические. Цитотоксины |
Радиоактивные | Отработанные источники радиоактивных излучений. Просроченные фармацевтические препараты, содержащие радиоактивные изотопы |
Пищевые | Остатки процессов приготовления и потребления пищевых продуктов |
Ртутьсодержащие отходы | Неисправные и сломанные ртутные термометры. Неисправные ртутьсодержащие медицинские приборы. Люминесцентные и бактерицидные лампы. |
Рентгеновская пленка | Использованные рентгеновские снимки. Просроченная рентгеновская пленка |
Фотоматериалы | Использованные и просроченные фотопленка и фотоснимки. Использованные растворы фиксажа и проявителя |
Резина | Трубки, перчатки |
Подстилка и остатки кормов от лабораторных животных | Опилки, стружка, бумага и т. д. Остатки твердых кормов |
Древесина | Списанная мебель и т. п. |
Другие виды отходов | Смет, строительный мусор и т. д. |
Нормативы образования отходов, разработанные и принятые в субъекте РФ
Ориентировочные нормативы образования отходов в учреждениях могут претерпевать изменения в зависимости от влияния следующих факторов:
- Структуры учреждения: при наличии в составе многопрофильных учреждений значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля, составляющих 45— 50% и более коечного фонда, некоторых специализированных подразделений, например, отделения гемодиализа, экстракорпоральной гемокоррекции, станции переливания крови, лабораторного центра, вивария и т. п. Отмечается увеличение как общего объема отходов, так и отдельных фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов;
- Степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступающим в стационар пациентам в порядке неотложной помощи: при организации и оказании стационаром ургентной медицинской помощи в течении 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3 от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям отмечается увеличение общего объема отходов, образующихся в стационаре;
- Профиля специализированной направленности учреждения (в инфекционных, в том числе фтизиатрических лечебно-профилактических учреждениях реальный объем отходов существенно превышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля).
- Плотности отходов. Учитывая имеющиеся практические данные (Н. В. Русаков и др., 2002 г.), границы колебания плотности отходов классов Б и В составляют от 0,2 до 0,7 т/м3(пищевых фракций до 0,83 т/м3). При расчетах рекомендуемая средняя плотность отходов составляет 100 кг/м3.
Потребность в расходных материалах и таре (упаковке) для сбора отходов
Ориентировочный расчет потребностей в санитарно-гигиеническом оборудовании, инвентаре и расходных материалах основывается на схеме расположения учреждения и планировке его отдельных подразделений, количественных и структурных характеристик образующихся отходов, рекомендуемой кратности замены упаковки (тары) в функциональных помещениях и сроках удаления отходов с территории учреждения.
При определении расчетного объема образования отходов учитываются:
- структура и емкость (мощность) учреждения;
- степень и объем медицинской помощи, оказываемой в учреждении пациентам;
- профиль специализированной направленности учреждения;
- уровень технического оснащения учреждения;
- общее количество мест первичного образования отходов;
- минимальный контакт медперсонала при сборе отходов.
Общее ориентировочное количество мест первичного сбора отходов в коечных корпусах стационара приблизительно соответствует количеству коек стационара и требует такого же количества стоек-тележек для обеспечения сбора отходов в отделениях.
Транспортных внутрикорпусных тележек либо мини-контейнеров для оборудования мест промежуточного сбора в коечных отделениях требуется в 10 раз меньше по отношению к требуемому количеству стоек-тележек в местах первичного сбора, что составляет приблизительно 10% от численности коечного фонда стационара.
Суточная потребность в одноразовой таре для обеспечения сбора отходов класса А (пакеты белого цвета) в коечных отделениях также приблизительно соответствует количеству коек стационара, а для обеспечения сбора отходов класса Б (пакеты желтого цвета) составляет около 1/3 от потребности в пакетах для сбора отходов класса А или, соответственно, численности коечного фонда ЛПУ.
Способы и методы обеззараживания и (или) обезвреживания отходов классов Б и В
Выбор методов безопасного обеззараживания и (или) обезвреживания отходов классов Б зависит от мощности и профиля организации, наличия установок по обеззараживанию (обезвреживанию) отходов, способа обезвреживания (уничтожения) отходов, принятого на административной территории (сжигание, вывоз на полигоны, утилизация).
Обеззараживание (обезвреживание) отходов класса Б может осуществляться централизованным или децентрализованным способами. При децентрализованном способе участок по обеззараживанию отходов располагается внутри учреждения, а при централизованном способе — предприятие по обезвреживанию отходов (самостоятельный хозяйствующий субъект) находится за пределами территории учреждения, в этом случае необходима организация транспортной схемы (график) удаления отходов с территории учреждения.
Следует отметить, что отходы класса В обеззараживаются только децентрализованным способом, хранение и транспортирование необеззараженных отходов класса В не допускается.
Физический метод обеззараживания отходов классов Б и В включает воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой, радиационным, электромагнитным излучением, применяется при наличии специального оборудования — установок для обеззараживания отходов.
Химический метод обеззараживания отходов классов Б и В включает воздействие растворами дезинфицирующих средств, обладающих бактерицидным (в том числе туберкулоцидное), вирулицидным, фунгицидным, (спороцидным — по мере необходимости) действием в соответствующих режимах, применяется с помощью специальных установок или способом погружения отходов в промаркированные емкости с дезинфицирующим раствором в местах их образования.
При любом методе используют зарегистрированные в Российской Федерации дезинфекционные средства и оборудование в соответствии с инструкциями по их применению.
Как уже было сказано, термическое обезвреживание отходов классов Б и В осуществляется централизованным способом (инсинераторы и т. д.), в том числе на отдельном участке мусоросжигательного завода или в печах завода по производству цемента. При децентрализованном способе специальные установки размещаются на территории учреждения в соответствии с требованиями санитарного законодательства РФ.
Применение технологий утилизации, в том числе с сортировкой отходов, возможно только после предварительного аппаратного обеззараживания отходов физическими методами. Захоронение отходов на полигоне допускается только при изменении их товарного вида (измельчение, спекание, прессование и т. д.) и невозможности их повторного применения.
Обеззараживание и уничтожение вакцин осуществляют в соответствии с требованиями санитарного законодательства РФ к обеспечению безопасности иммунизации.
Накопление и временное хранение необеззараженных отходов классов Б и В осуществляется раздельно от отходов других классов в специальных помещениях, исключающих доступ посторонних лиц. Контейнеры с отходами хранятся на специальной контейнерной площадке. По нормам СанПиН № 2.1.7.2790-10 вывоз отходов должен производиться не позднее чем через сутки с момента их образования и сбора.
А. Г. Ершов, член Комитета по природопользованию и экологии ТПП РФ, эксперт Технического комитета № 349 «Менеджмент отходов» Федерального агентства по метрологии и стандартизации, эксперт Комитета по вопросам имущественных отношений, землепользования, природных ресурсов и экологии Мособлдумы.
В. Л. Шубников, к. м. н., генеральный директор ЗАО «Экология обращения отходов», эксперт рабочей группы по разработке модульного ряда автотермических установок типа IMA для обезвреживания медицинских и биологических отходов